Kök neden analizi: 5 Neden ve balık kılçığı
Bir uygunsuzluğu kapatmak kolaydır; tekrar etmesini önlemek zordur. Kök neden analizi, görünen sorunun arkasındaki asıl nedeni bulup düzeltici faaliyeti ona yöneltmek içindir.
Düzeltme ile düzeltici faaliyet farkı
Düzeltme sorunu o an giderir: hatalı ürünü ayırmak, makineyi ayarlamak. Düzeltici faaliyet ise nedeni ortadan kaldırarak tekrarını önler. Kök neden bulunmadan yazılan aksiyonlar çoğu zaman yalnızca düzeltmedir.
5 Neden yöntemi
Sorundan başlayıp art arda "neden?" diye sorulur; her yanıt bir sonraki sorunun konusu olur. Beş sayısı kesin değildir, sistemle ilgili ve kontrol edilebilir bir nedene ulaşınca durulur.
Örnek: Pakette metal parçası bulundu. Neden? Metal dedektör yakalamadı. Neden? Hassasiyet ayarı kaymıştı. Neden? Vardiya başı test çubuğu kontrolü yapılmamıştı. Neden? Yeni operatör bu kontrolü bilmiyordu. Neden? İşe başlama eğitiminde bu adım yoktu. → Kök neden: eğitim programında eksik.
Balık kılçığı (Ishikawa) diyagramı
Olası nedenler kategorilere ayrılarak tek bir şekilde toplanır. Üretimde sık kullanılan kategoriler (6M):
- İnsan: eğitim, yetkinlik, iş yükü
- Makine: ekipman, bakım, ayar
- Metot: talimat, prosedür, sıra
- Malzeme: hammadde, ambalaj, tedarikçi
- Ölçüm: cihaz, kalibrasyon, örnekleme
- Çevre: sıcaklık, nem, hijyen, düzen
Ekip her kategori için olası nedenleri yazar, sonra veriyle en olası olanları ayıklar ve 5 Neden ile derinleştirir.
Hangisini ne zaman kullanmalı?
Tek bir neden zinciri belirgin ise 5 Neden yeterlidir. Birden çok olası neden varsa önce balık kılçığıyla geniş bakın, sonra öne çıkan nedenleri 5 Neden ile inceleyin. Tekrarlayan ya da müşteri kaynaklı ciddi sorunlarda 8D gibi yapılandırılmış bir yaklaşım uygundur.
Etkinliği kontrol etmeyi unutmayın
Aksiyon tamamlandıktan sonra belirli bir süre aynı sorunun tekrar edip etmediğine bakılır. Tekrar ediyorsa bulunan neden kök neden değildir; analiz yeniden açılır.
Sık sorulan sorular
Kök neden her zaman "insan hatası" mı?
Hayır. "Operatör hatası" çoğunlukla bir ara nedendir; asıl neden eğitim, talimat, ekipman tasarımı ya da iş yükü gibi sistemdedir.
Kaç kişiyle yapılmalı?
Süreci bilen, farklı bölümlerden küçük bir ekiple. Tek kişinin yaptığı analizde görüş açısı daralır.
Bu kayıtları tek yerde tutmak
Qdataline Q-Kalite modülünde şikayet ve uygunsuzluktan DÖF açılır; kök neden, aksiyon, termin ve etkinlik kontrolü aynı kayıtta izlenir. Q-Kalite sayfasına bakın.
İlgili sayfalar
Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; danışmanlık ya da hukuki görüş yerine geçmez. Kendi kapsamınız için ilgili standardın güncel metnine, mevzuata ve uzmanınıza başvurun.